Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej

Świadczenie "Za życiem"

Sprawa:

Wsparcie kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem"

Dział:

Świadczenia Rodzinne

tel. 75 610 62 50

Podstawa prawna:

- ustawa z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin (Dz. U. z 2020 r., poz. 1329)

- rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 grudnia 2016 r. w sprawie wzoru wniosku o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia sie dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu (Dz. U. z 2019r., poz. 1177)

Tryb odwoławczy:

Odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Jeleniej Górze, ul. Górna 10-11, 58-500 Jelenia Góra, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, za pośrednictwem Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kamiennej Górze.

Wymagane dokumenty:

- wniosek,

- zaświadczenie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu,

- zaświadczenie lekarskie / zaświadczenie wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu,

- oświadczenie RODO,

- oświadczenie dot. ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych w tym świadczenia wychowawczego (wypełnić jeśli rodzic dziecka pracuje/mieszka za granicą),

- orzeczenie sądu opiekuńczego o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka,

- inne dokumenty, w tym oświadczenia, potwierdzające spełnianie warunków do przyznania lub ustalenia wysokości świadczenia wychowawczego będącego przedmiotem wniosku.

Prawidłowo wypełniony wniosek można złożyć w pok. 105.

Pliki do pobrania:

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Format: pdf, 936.42 kB
ZAŚWIADCZENIE OD LEKARZA / POŁOŻNEJ
Format: pdf, 252.33 kB
OŚWIADCZENIE RODO
Format: pdf, 289.99 kB